TRIBUNE: LES FINANCEMENTS INNOVANTS ET LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ

Publié le par Traore

Depuis la déclaration d’Alma Ata en 1978 sur les soins primaires, la santé est un enjeu majeur pour la communauté internationale. Cet intérêt pour la santé s’est renforcé avec les objectifs du millénaire pour le développement à partir de 2000 et la résolution de l’assemblée générale de l’ONU en 2012 sur la couverture santé universelle (CSU) dans le cadre des objectifs pour le développement durable.

L’accès des populations, surtout les plus vulnérables aux soins de santé est désormais une exigence que la communauté internationale inscrit dans tous les agendas. Mais comment atteindre ce noble objectif ? Incontestablement, la problématique du financement de la santé se pose, notamment dans les pays d’Afrique où la pauvreté est répandue. Longtemps ignorée comme solution au financement de la santé en Afrique, l’assurance-maladie obligatoire (AMO) semble aujourd’hui une option que de nombreux États d’Afrique envisagent. Avec une économie faible et une structure économique dominée par le secteur informel, ces pays africains pourraient être cependant confrontés à la question essentielle du financement des systèmes d’AMO.

 Les financements dits innovants pourraient-ils être la solution appropriée? 

Les financements innovants

« La vision dominante véhiculée par les travaux sur l’innovation s’intéresse aux changements apportés à l’organisation du travail ou aux entreprises, aux procédés techniques ou aux produits et services permettant d’améliorer l’efficacité des systèmes productifs et de les rendre plus compétitifs et plus rentables, d’un point de vue économique, grâce à l’utilisation de nouvelles technologies » (l’innovation sociale, Jean Louis Laville, Juan –Luis Klein, édition ÉRÈS, 2014). L’innovation, comme le précise cette définition est toute technique ou approche qui va au-delà de « l’habituel », du classique, du « déjà vu ou connu », avec pour objectif l’amélioration, la complémentarité pour plus d’efficacité. Ainsi aujourd’hui, l‘on parle de financements innovants, d’innovation technologique, d’innovation sociale etc.

Les financements innovants restent donc, face aux limites des modes de financements classiques ou habituels d’un système, une solution additionnelle, complémentaire ou même de rupture, avec pour objectif l’amélioration et l’efficacité de ce système.

Rappelons que les mécanismes de financements innovants ont véritablement été vulgarisés au début des années 2000 dans le cadre des « objectifs du millénaire pour le développement » (OMD).

Il s’agissait d’expérimenter de nouveaux moyens de financement en appui à l’aide publique traditionnelle allouée aux États pauvres dans le cadre du développement. Ainsi, quatre grandes familles de mécanismes de financements innovants ont été retenus : les taxes assises sur des activités économiques internationales, les mécanismes de préfinancement reposant sur les marchés financiers, les mécanismes de marché telle la vente aux enchères des droits d’émission de CO2, la facilitation par les autorités publiques des contributions volontaires du secteur privé. Notons par exemple que dans le domaine de la santé, pour favoriser l’accès aux médicaments pour les plus pauvres, une taxe sur les billets d’avion proposée par les présidents Jacques Chirac et brésilien Lula alimente depuis le début des années 2000 est prélevée, il s'agit du  fonds UNITAID.

L’assurance maladie obligatoire (AMO)

Née en pleine industrialisation en Allemagne en 1883 sous l’impulsion du chancelier Bismarck, l’assurance maladie obligatoire ou encore système bismarckien est à l’origine une assurance professionnelle qui organise la solidarité entre les travailleurs (ouvriers). Elle est donc liée à un contrat de travail. Son caractère obligatoire impose des cotisations salariales et patronales sur la base d’un taux uniforme selon le régime.

Bien que salutaire pour les populations qui en bénéficient en termes d’accessibilité financière aux soins de santé, l’assurance-maladie obligatoire reste un système contributif qui a aussitôt montré ses limites. Au travers de ce principe, elle exclut donc la frange de la population, faute de travail, qui ne peut contribuer à son financement. En France, avant l’avènement de la CMU de base et la CMU complémentaire, cette frange de la population, exclue de l’AMO, en dehors de quelques aides sociales, ne disposaient pas d’un vrai accès aux soins. Aussi, les cotisations sociales à la charge des entreprises, contribuent à renchérir le coût du travail, empêchant la compétitivité de celles-ci, surtout à l’exportation et faisant remonter de façon inquiétante le taux de chômage. Les limites de l’assurance-maladie obligatoire seront encore plus perceptibles en Afrique où l’économie informelle domine la structure de l’économie. Une frange importante de la population y sera exclue dans le cadre l’AMO.

En vue de réduire le coût du travail et permettre la compétitivité des entreprises, favoriser pour tous un accès équitable aux soins de santé, de nouveaux modes de financement complémentaires sont apparus dans le financement des politiques sociales, surtout l’assurance maladie obligatoire. En effet, s’inspirant des financements innovants pour le développement et l’environnement, des financements basés sur des taxes ou impôts ont été instaurés pour compléter le financement de l’assurance maladie. En France, la CMU est financée par une taxe sur les organismes de couverture complémentaire quand la contribution sociale généralisée (CSG) marque un pas résolu vers la fiscalisation de la sécurité sociale. Le but des initiateurs de cet impôt est de permettre, dans le cadre de la solidarité nationale, à l’ensemble des revenus du travail, les revenus de remplacement et les revenus financiers de contribuer au financement de la protection sociale devenue ainsi universelle. Plus spécifiquement, les taxes sur le tabac et l’alcool constituent des financements complémentaires de l’assurance-maladie dans de nombreux pays ayant adopté le système bismarckien.

Une option bénéfique pour l’Afrique

En Afrique où l’économie informelle est dominante, les financements innovants, dans le cadre du financement des systèmes d’assurance-maladie obligatoire, pourraient contribuer à soulager les entreprises et favoriser la formalisation des activités économiques. Par le moyen de la taxe sur une partie de la consommation, la solidarité nationale aura tout son sens. Le secteur informel qui, naturellement, ne pouvait contribuer à financer une assurance-maladie obligatoire du fait des difficultés de recouvrement des cotisations, y contribuera si une taxe sur une partie de la consommation est instituée. L’assiette de contribution du système sera ainsi élargie. Associés aux cotisations sociales, les financements innovants garantiront un financement pérenne et solide de l’assurance-maladie obligatoire. En conséquence, les financements innovants permettront à une large Frange de la population, notamment aux pauvres d’accéder aux soins. Le Gabon est un exemple de réussite. Depuis 2009, l’accès aux soins de santé des Gabonais dits « économiquement faibles » a été permis grâce à une taxe de 10 % sur le chiffre d’affaires des entreprises de téléphonie mobile. Incontestablement, les financements innovants seront bénéfiques à l’Afrique. D’ailleurs, dans son rapport 2010, L’OMS a mis en exergue les avantages des financements innovants pour les pays à faibles revenus souhaitant aller vers l’universalité des soins de santé. En effet, l’organisation mondiale de la santé a fourni des indications chiffrées sur l’apport d’une taxe sur certains produits de consommation. Dans la synthèse de ce rapport 2010 il est écrit : « le groupe de travail de haut niveau sur le financement innovant des systèmes de santé a ajouté à sa liste de mesures pour obtenir 10 milliards de dollars supplémentaires par an en matière de santé mondiale l’augmentation des taxes sur les billets d’avion, les opérations de change et le tabac. Les pays à faibles revenus devraient tous envisager certains de ces mécanismes pour collecter des fonds à l’échelle nationale. Une augmentation de 50 % des taxes indirectes sur le tabac génèrerait 1,42 milliard de dollars en fonds supplémentaires dans 22 pays à faibles revenus. Augmenter les taxes sur l’alcool jusqu’à 40 % du prix du détail pourrait même avoir un plus grand impact. Les estimations pour 12 pays à faible revenu et pour lesquels les données sont disponibles montrent que le niveau de consommation chuterait de plus de 10 % alors que les recettes des taxes tripleraient pour atteindre 38 % des dépenses de santé totales dans ces pays ».

Pour les pays africains souhaitant instaurer l’assurance-maladie obligatoire, les financements innovants constituent sans aucun doute une formidable opportunité de contourner l’obstacle du secteur informel, promouvoir la solidarité nationale et favoriser l’accès aux soins de santé des plus vulnérables, les pauvres. Ces financements innovants basés essentiellement sur des taxes diverses doteront l’assurance-maladie de ressources diversifiées qui garantiront la pérennité du système. Cependant, le choix des produits et activités économiques taxés doit être fait rigoureusement et délicatement de façon à ne pas provoquer un environnement économique faisant le lit de l’inflation des prix. Les pays qui feront le choix des financements innovants devront aussi renforcer les capacités de recouvrement de l’administration fiscale et renforcer la lutte contre la corruption.

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